姓 名

性别

民族

相

片

（一寸正面免冠）

需加盖学校章

出生日期

政治面目

是否应届生

身份证号

外语种类

健康状况

提供二级甲等或以上医院关于色盲/色弱、传染病、遗传病、肢体残疾、重要脏器疾病、肝功能血液检查等方面的体检证明附后

家庭主要成员

父亲

工作单位、职务

母亲

工作单位、职务

联系人

联系电话

邮政编码

邮寄地址

符合保送生何种条件（学科奥赛获奖者需注明获几等奖第几名以及分数，提供复印件附后）：

高中三年获校级以上奖励情况：

特长、社会实践情况：

专业志愿

1、

2、

3、

4、

本人对沈阳药科大学2012年保送生政策已经了解，并保证以上所填内容均为实情，若有弄虚作假，本人愿意为后果负责。

学生签名：

                                                            年    月     日

高一

上学期

高一

下学期

高二

上学期

高二

下学期

高三

上学期

最近月考

加盖高中教务处公章

年级排名

年级人数

中

学

推

荐

意

见

班主任签字：                         校长签字：

（学校盖章）

              年     月     日

（以下内容由沈阳药科大学学生处填写）

文化测

试成绩

语文

数学

外语

化学

高

校

审

核

意

见

面

试

情

况

负责人签名：            

                                         年     月     日

学校

招生

工作领导小组

意见

                              负责人签名：              

                                         年     月     日

备注